Подагра.

                    Здравствуй, уважаемый читатель!

Статья на "злобу дня".

Мотивационный момент для написания - не менее 3 раз за прием подробно объясняю почему, что и когда можно есть и пить, а чего нельзя при приступах подагрического артрита.

Плюс комментарии правомочности различных рекомендаций по подагре, найденных в интернете.

Сошлюсь на авторитет бывшего союзного НИИ ревматологии, на статью руководителя отдела исследований микрокристаллических артритов к числу которых относится подагрический артрит – д. мед.н. Барсковой В.Г.

Цитирую с маленькими поправками на не медицинскую аудиторию.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных  тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (повышением уровня мочевой кислоты в крови выше нормальных цифр), обусловленной внешнесредовыми  и/или генетическими факторами.

Подагра является болезнью, которая, за исключением редких случаев и в отличие от других хронических артритов, хорошо лечится. При отсутствии продвинутых и необратимых случаев почечной недостаточности, при грамотном ведении больного и его адекватности возможно практически полное обратное развитие процесса болезни.

Терапия включает: лечение артрита (острого или хронического), снижение уровня мочевой кислоты в крови до нормальных цифр, лечение сопутствующих состояний, соблюдение диеты, изменение образа жизни.

Лечение артрита

Подагрический артрит – крайне болезненный, характеризуется острыми приступами воспаления в суставах, может сопровождаться повышением Т-ры до 38-39,  выраженной интоксикацией. Первые приступы не всегда совпадает с общеизвестной локализацией  на 1-ых пальцах стоп. 

Как правило, выполняются рентгеновское исследование воспаленного сустава и анализ сывороточного уровня мочевой  кислоты (МК). 

При подозрении на перелом, наличии травмы в анамнезе рентгеновское исследование может оказаться полезным, но диагностировать с его помощью раннюю подагру не удастся, так как ее типичные признаки появляются позже и представляют собой рентген–негативные тофусы (внутрикостные отложения солей мочевой кислоты), которые носят название «симптом пробойника». 

Внутрикостные тофусы появляются в среднем на 7–8–й год болезни, когда их диагностическое значение утеряно из–за наличия  тофусов (подкожные отложения солей мочевой кислоты) видимых локализаций (уши, локти, пальцы, пятки; их отложения сопровождаются отеком, резкой болезненностью, нарушением функции сустава). 

Хирурги их пытаются  оперировать, но они имеют свойство плохо заживать и накапливаться повторно. Для того чтобы они исчезли необходимо удерживать уровень мочевой к-ты на нормальных цифрах - меньше 360 мкмоль/л длительно).

Более того, процент разночтений при оценке рентгенограмм – тофусы это или псевдокисты при остеоартрозе – велик даже на поздней стадии болезни.

Определение уровня МК также не всегда трактуется однозначно: гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты) – частый признак других артритов, начало которых может быть похоже на начало подагры (пирофосфатная артропатия, остеоартроз, псориатический артрит). 

Сложно также использовать эти данные для дальнейшего подбора антигиперурикемической терапии, так как уровень МК снижается во время атаки артрита и это мешает оценить эффективность аллопуринола  в дальнейшем. 

Основная задача в данный период – быстро и безопасно купировать артрит.

Необходимо констатировать печальный факт: до сих пор доктора и больные считают, что самым быстрым способом подействовать на симптом является введение внутривенных или внутримышечных препаратов, что позволит избежать дополнительного влияния на желудок.

В 2000 г. в одном из бюллетеней ВОЗ был опубликован мета–анализ, где было показано, что способ введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), витаминов, гормонов и антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, ректальный или пероральный) не влияет на быстроту и выраженность действия, так же как и на частоту побочных эффектов, зарегистрированных для каждого класса препаратов. Таким образом, свойства собственно молекулы имеют большее значение, чем форма введения.

На первом этапе используются  НПВП (нестероидные - негормональные - противовоспалительные препараты).  

Чаще всего используются:

1. Нимесулиды (Нимесулид, нимесил, нимегезик, найз, нимид, ремесулид). Они быстро включаются (через 15-30 мин).

Нейтральный рН препарата, обусловленный наличием в молекуле нимесулида метилсульфоновой группы, делает его более безопасным для слизистой желудка, кроме того он хорошо переносится больными  с астматическими реакциями. Гепатотоксичность сравнима с другими НПВП.

2. Группа селективных ингибиторов ЦОГ2.

Мелоксикамы- (оксикамы): Мовалис, ревмоксикам, мовиксикам, мелоксикам - минимально повреждают слизистую ЖКТ.

Целебрекс он же ранселекс и аркоксия- (коксибы):  так же минимально  повреждают ЖКТ.

3. Неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2:

Диклофенак натрия или калия - наиболее многочисленная группа лекарственных препаратов: диклоберл, олфен, наклофен, диклак, диклофенак, ортофен.

Вследствие  неселективности по ЦОГ 1 и ЦОГ 2 поражение ЖКТ встречаются гораздо чаще, чем у селективных ЦОГ2, но противовоспалительный и  обезболивающий эффект более сильный.

Не менее часто используется индометацин (производное индолуксусной кислоты): с многочисленными аналогами.

Из-за интенсивной боли пользуются кеторолаком (кетанов, кеторолак)-его системное обезболивающее действие значительно превышает противовоспалительный эффект.

Применение глюкокортикоидов (ГК) при остром подагрическом артрите.

Внутрисуставное введение ГК при подагрическом артрите в амбулаторном режиме – хорошо известный подход,  рекомендуемый Европейской лигой ревматологов. 

Однако применение ГК у больных подагрой может привести к  развитию ряда нежелательных явлений, причем видимые явления (например, гиперемия лица) не так опасны, как те, что не диагностируются на поликлиническом приеме. 

Показано, что подъем артериального давления (АД), уровня глюкозы и липидов совсем нередок,  у больных подагрой, при этом у каждого пятого развивается

бессимптомная ишемия миокарда. 

Таким образом, назначение амбулаторным больным ГК в любом виде требует тщательного наблюдения.

Основные последствия бесконтрольного применения ГК:

•       возникновение метаболических нарушений и ухудшение состояния у больных с АД, СД 2–го типа, дислипидемией,

•        развитие остеопороза;

•        снижение эффективности (через год их действие равно действию НПВП);

•        при отмене – развитие надпочечниковой недостаточности;

•        при длительном применении – рост подкожных тофусов.

Колхицин

Колхицин назначают главным образом при наличии противопоказаний к приему НПВП или при их неэффективности.

Высокие дозы колхицина приводят к развитию побочных эффектов, то время как низкие дозы (0,5 мг 1–3 раза/сут.)  безопасны и могут назначаться ряду пациентов с острым подагрическим артритом.

К сожалению, в Украине в настоящее время колхицин не доступен. Но его можно привозить из других стран.

Ранее принимаемые схемы (до развития диареи) не актуальны.

Аллорпуринол – урикодепрессор (блокирует синтез мочевой кислоты).

Обязательным является использование препаратов, снижающих синтез мочевой кислоты – аллопуринол (аллогексал, тиапуринол). Доза подбирается индивидуально по уровню мочевой кислоты крови. Прием сохраняется длительно при невозможности удержать мочевую кислоту на нормальных цифрах только за счет соблюдения диеты.

У некоторых больных он поначалу вызывает повышение уровня мочевой кислоты и обострение подагрического артрита, поэтому на первом этапе терапии его комбинируют с противовоспалительными препаратами, в частности с низкими дозами колхицина или НПВП. По этой причине его не следует принимать при остром подагрическом артрите.

Имеется еще один блокатор синтеза мочевой кислоты Фебуксостат (Аденурик), используется как препарат 2 ряда. 
Назначается при отсутствии эффекта от Аллопуринола или его непереносимости, а также при развитии почечной недостаточности. 

Сульфинпиразон/антуран и пробенецид -урикозурические (выводящие мочевую кислоту) препараты.

Имеют меньшее значение в лечении подагры, чем аллопуринол. Ими не пользуются при высоком содержании мочевой кислоты в крови, а также при поражении почек даже с начальными проявлениями почечной недостаточности.

Принимают с большим количеством жидкости, которую для профилактики нефролитиаза (камней в почках) следует ощелачивать.

Ощелачивающие препараты.

К ним относятся магурлит, блемарен и уралит (цитратные смеси микроэлементов) . Их применение должно регулярно контролироваться показателем рН мочи. Добавляются к лечению при наличии мочекаменной болезни.

Прием ощелачивающих растворов (питьевая сода 2–4 г в день или щелочные минеральные воды) способен снизить риск развития нефропатии и, в частности мочекаменной болезни.

Рекомендации больному с острым подагрическим артритом:

1.Исключить алкоголь во время приступа (способствует увеличению продолжительности приступа, отмечается нежелательное взаимодействие с лекарствами).

2. Пить много жидкости: зеленый чай, щелочную минеральную воду, ягодные несладкие морсы или просто воду с добавлением 2-4г питьевой соды.

В клюкве, а также в ягодах и листьях брусники содержится бензойная кислота, которая стимулирует выведение  мочевой кислоты.  Поэтому отвары и морсы из ягод и листьев этих растений показаны больным подагрой и в большей степени больным с подагрической нефропатией с наличием камней в почках, тем более что помимо бензойной кислоты они содержат гиппуровую кислоту, обладающую урикосептическими свойствами.

3. Домашний режим (из–за выраженной боли может подниматься АД, имеется риск развития кардиоваскулярных  катастроф).

4. Соблюдать строгую диету.

5. Не ждать саморазрешения приступа, начинать эффективную терапию.

Известно, что подагра отличается выраженной способностью сочетаться со многими заболеваниями, поэтому необходимо учитывать влияние некоторых препаратов на уровень МК. Основная проблема, которую надо решать  практически ежедневно, – это применение диуретиков при подагре и артериальной гипертонии (АГ).

Важно знать:

1. Все диуретики способствуют повышению уровня МК.

2. Диуретики, назначенные,  по жизненным показаниям (сердечная недостаточность) больным подагрой, необходимо обязательно компенсировать приемом аллопуринола, для чего необходима консультация ревматолога  с целью титрования дозы.

3. Если у больного имеется неосложненная АГ, то желательно отменить диуретики. Если с помощью других групп препаратов не удается достичь целевого уровня АД, то требуется совместное ведение больного с ревматологом и подбор дозы аллопуринола.

Практически такой же должна быть тактика ведения больного при назначении антикоагулянтов, которые также способствуют повышению уровня МК.

Назначение препаратов, «дружественных» к МК, – лозартана, метформина, фенофибрата, витамина С, проводится в соответствии с показаниями к применению данных препаратов.

Диета

В результате проведенных исследований внесены некоторые изменения в диету для больных подагрой. 

Алкоголь и пища, богатая белком, остаются ключевыми факторами риска развития собственно подагры. Однако последние рекомендации отличаются от более ранних.

Пурины.

Больным необходимо избегать употребления продуктов с высоким содержанием пуринов, к которым относятся море– и субпродукты (потроха). 

В мясе относительно высокое содержание пуринов, но это зависит от способа его приготовления. Так, больным подагрой не рекомендуется употреблять наваристые супы, а также студень, холодец, колбасные изделия и др., однако можно есть мясо, вываренное в нескольких водах.

Грибы и продукты растительного происхождения, такие как спаржа, цветная капуста, шпинат, чечевица и соя, также богаты пуринами, но, как показали последние исследования, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня МК в крови и не приводит к развитию подагры.

Продукция эндогенных пуринов повышается при употреблении большого количества белка, поэтому диета больного  с подагрой должна ограничивать белки животного происхождения. С другой стороны, количество белка должно составлять не менее 1,5 г на 1 кг веса для профилактики и уменьшения явлений жировой болезни печени.

Необходимо помнить, что липиды выводятся из печени, лишь связываясь с белком в виде аполипопротеидов.

В недавних крупных исследованиях показано, что употребление молочных продуктов с низкой жирностью приводит  к снижению уровня МК и уменьшению заболеваемости подагрой. Это связано с тем, что, содержащиеся в молочных  продуктах белки казеин и лактальбумин повышают экскрецию МК с мочой.

Алкоголь.

Одним из основных факторов риска развития подагры является алкоголь. 

Необходимо исключить употребление пива, портвейна, крепких спиртных напитков (виски, водка, коньяк и др.).

Как показали результаты недавних исследований, прием бокала (250 мл) вина в сутки не приводил к повышению уровня МК в крови. Однако в винограде, из которого производят сухое вино, много фруктозы, которая способствует  гиперурикемии, поэтому употребление большего количества вина в сутки чревато подъемом уровня МК и обострением  заболевания. Не менее трех дней в неделю должны быть безалкогольными.

Алкоголь может повышать уровень МК путем не только увеличения продукции уратов, но и снижения почечного  выведения. В частности, острый алкогольный эксцесс вызывает снижение экскреции уратов. 

Хроническое потребление  алкоголя стимулирует продукцию пуринов. Имеет значение и характер алкоголя. 

Так, пуриновые составляющие  пива вызывают гиперпродукцию уратов. 

В компоненты виски, портвейна и других крепких алкогольных напитков входит свинец, снижающий экскрецию МК. Алкоголь может влиять на метаболизм лекарств. 

Употребление алкоголя снижает эффект аллопуринола вследствие подавления образования его активного метаболита – оксипуринола,  с чем связан низкий эффект аллопуринола у больных подагрой, продолжающих употреблять алкоголь.

Для профилактики камнеобразования пациенты с подагрой должны получать достаточное количество жидкости, чтобы выделялось не менее 2 л мочи в сутки. 

Разрешается употребление воды, в том числе минеральной, снятого  молока, цитрусовых соков и ягодных морсов, чая и кофе. 

Зеленый чай обладает мощным урикозурическим действием.

Также показано, что прием 5 и более чашек кофе в сутки оказывает умеренный, но значимый урикозурический эффект.

Длительное употребление кофе ассоциировано со снижением риска развития подагры.

Углеводы.

В настоящее время известно об отрицательном влиянии фруктозы, содержащейся в напитках и пищевых продуктах, которая  в отличие от других сахаров, повышает уровень МК. 

Так, было показано, что у людей, съедавших одновременно 5 яблок, уровень МК повышался на 35% (именно за счет фруктозы). Недавние исследования продемонстрировали прямую связь между приемом фруктозы и развитием подагры у мужчин. 

Напротив, прием витамина С  приводит к снижению уровня МК в крови вследствие усиления выведения МК с мочой.

В целом, как показали исследования, снижение веса, вызванное уменьшением приема углеводов и увеличением количества белков и ненасыщенных жиров, приводит к снижению уровня МК и частоты подагрических атак.

                            Консультации в клинике 
                        "Современной ревматологии"

                                    Киев, Спасская 5
                                      044-599-33-81
                                      044-537-19-12