И снова о ПОДАГРЕ

Здравствуй, уважаемый читатель!

Несмотря на то, что классический приступ подагры описан многократно в медицинской литературе, литературных произведения, иногда диагноз бывает не совсем просто поставить. А уж в лечении наблюдается "разброд и шатание", хотя логика его проста и прямолинейна.

Поэтому возвращаемся к проблеме, учитываем новые (2016г. рекомендации EULAR) и не забываем что "спасение утопающих-дело рук самих утопающих" ибо каким бы гениальным не был доктор, пациент, выйдя из кабинета сделает так как он считает нужным в соответствии с тем как он понял. 

И не забываем, что это единственное ревматологическое заболевание, которое почти полностью управляется пациентом!

Подагра — хроническое системное метаболическое заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, которое характеризуется повышением мочевой кислоты (гиперурикемия), ведущее к отложению кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях, что проявляется кристаллиндуцированным воспалением в местах фиксации уратов (суставы, околосуставные ткани, внутренние органы и прежде всего почки).

Европейская противоревматическая лига (EULAR) рекомендует оценивать уровни мочевой кислоты в крови выше 360 мкмоль/л или 6 мг/дл как гиперурикемию.

А формирование кристаллов МУН и их депозиция в ткани происходит при супернасыщении сыворотки крови уратами (т.е. при уровне мочевой кислоты более 420 мкмоль/л).

 Факторы риска развития подагры

A.   Постоянная гиперурикемия — главный фактор риска развития подагры и основной механизм обострения артрита.

B.    Возраст и пол: чаще у мужчин 40-50 лет, у женщин в 50-70 лет.

C.    Ожирение-риск развития подагры в 4 раза выше по сравнению с лицами, имеющими индекс массы тела 21–25 кг/м².

D.   Чрезмерное ежедневное употребление мяса.

E.       Ежедневное употребление >50 г алкоголя, увеличивает частоту развития подагры в 2,5 раза.

F.       Лекарственные препараты: мочегонные, аспирин, салицилаты, циклоспорин и др.

G.   Метаболический синдром (гиперурикемия, дислипидемия (повышение уровня холестерина и его фракций), гипергликемия (увеличение уровня глюкозы крови при нарушении углеводного обмена), артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение).  

Причины развития гиперурикемии: увеличение образование мочевой кислоты: генетическая- энзиматические дефекты, повышение распада АТФ, заболевания с повышенным образованием мочевой кислоты и нарушение скорости выведения уратов почками. Соответственно выделяются:

I тип - метаболический;

II тип - почечный;

III тип - смешанный.

Механизм развития артрита связан с отложением кристаллов моноурата натрия в суставах и запуском воспаления в них.

Выделяются следующие клинические варианты подагры:

• 1.       Бессимптомная гиперурикемия– начальная стадия;
• 2.       Острый подагрический артрит-характеризуется внезапным появлением и быстрым нарастанием интенсивных болей, как правило, в одном суставе, припухлостью, покраснением кожи над ним и нарушением функции. Приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы, в начале заболевания продолжается от 2-3 до 10-14 дней (при отсутствии адекватной терапии) и заканчивается полным выздоровлением с отсутствием каких-либо симптомов после приступа. Часто проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы. У большинства пациентов развиваются повторные приступы подагры, в дальнейшем они учащаются, укорачиваются бессимптомные периоды, а артриты становятся затяжными. При отсутствии адекватной терапии (и нередко при ее проведении) наблюдается прогрессирование заболевания с вовлечением в патологический процесс других суставов и формированием тофусов и переход в хронический полиартрит;
• 3.       Межприступный период или межприступная подагра – между атаками на начальных этапах течения подагры наблюдаются бессимптомные периоды (в части случаев длительные). У некоторых пациентов атаки не повторяются, у других наблюдаются через нескольких лет. Но у большинства пациентов повторные атаки развиваются в течение года после первой подагрической суставной атаки;
• 4.       Хронический полиартрит с переходом в хроническую тофусную подагру - развивается в среднем по разным авторам через 6- 10 лет от начала заболевания. Характеризуется формированием тофусов, развитием хронического артрита с появлением стойких деформаций суставов, поражением почек, мочекаменной болезни. Типично образование больших депозитов кристаллов (тофусов), локализующихся подкожно, внутрикожно и в других органах. Различной формы узлы формируются главным образом вокруг разгибательных поверхностей предплечий, на локтях, ушных раковинах, в области ахилловых сухожилий. Тофусы асимметричны по локализации и различны по размерам. В некоторых случаях могут достигать больших размеров, изъязвляться с выделением крошкообразной белой массы; возможно присоединение местного воспаления (эритема, гной). 

Основными задачами терапии подагрического артрита являются:

·           -купирование острых приступов болезни;

·          - снижение содержания уратов в организме;

·           -лечение хронического полиартрита;

·           -воздействие на внесуставную патологию.

Лечебная тактика подагры включает немедикаментозные и медикаментозные подходы.

Немедикаментозные подходы:

— обучение больного (изменение образа жизни, диетический режим, исключение алкоголя, снижение массы тела при ожирении, отказ от курения, регулярный контроль уровня мочевой кислоты в крови);

— информирование о симптоматике острого подагрического артрита, обострении хронической подагрической артропатии и последствиях неконтролируемой гиперурикемии;

— обучение быстрому купированию подагрической суставной атаки (всегда иметь в кармане нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); отказ от аналгетиков);

— информирование о назначаемых лекарственных препаратах (дозировки, побочные эффекты, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний).

В лечении острого артрита используются:

1. Негормональные противовоспалительные препараты (НПВП):

Диклофенак, Нимесил, Аркоксия и др.

2. Гормональные противовоспалительные препараты:

a)     короткими курсами в таблетках – Преднизолон, Метипред, Медрол;

b)    внутрисуставное введение - Дипроспана, Флостерона, Кеналога-40;

c)     внутримышечное или внутривенное введение - Дексаметазона.

3. Колхицин (в Украине отсутствует):

a)     в маленьких дозах относительно безопасен и используется длительно (0,5 мг 1–3 раза/сут.) у пациентов с обострением артрита, при начале уратснижающей терапии для профилактики обострения, если не помогают или есть противопоказания для приема других препаратов;

b)    для купирования острого приступа применялся в больших дозах, что приводило к развитию побочных эффектов (в настоящее время не используется);

4. Иммунобиологическая терапия: блокаторы Интерлейкина-1

Анакинра или Кинерет (в Украине отсутствуют)-используются для купирования острого приступа артрита при неэффективности НПВП, глюкокортикоидов.

5. Ферментная терапия

Пеглотиказа (Krystexxa) (в Украине отсутствует). Пеглотиказа-это фермент, который метаболизирует мочевую кислоту в безвредный химикат, который удаляется из организма в моче. Вводится в\венно, аллергенна.

Снижение содержания уратов в организме

Снижение содержания уратов в организме относится к базисной, модифицирующей болезнь терапии. Она направлена на профилактику рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего формирования тофусов и их обратное развитие.

Реализуется по 3-м направлениям: снижение синтеза мочевой кислоты в печени (урикодепрессоры) и ускорение выведения через почки (урикозурики), а также ограничение поступления с пищей (апуриновая диета).

         К блокаторам синтеза мочевой кислоты относятся:

 Аллопуринол (Аллогексал, Тиапуринол), Фебуксостат (Аденурик).

Аллопуринол––хорошо изученный препарат для проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Эффект снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый. Прием начинается с низкой дозы (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели до адекватной индивидуальной дозы. При наличии почечной недостаточности доза должна быть уменьшена. При непереносимости или неэффективности Аллопуринола или высокой степени почечной недостаточности рекомендуется переход на прием Фебуксостата (Аденурика).

         Ощелачивающие препараты (литолитическая терапия)

 Используют при наличии мочекаменной болезни и в комбинации с подагрой, особенно при назначении Аллопуринола. К ним относятся Магурлит, Блемарен и Уралит-У. Их применение должно регулярно контролироваться показателем рН мочи. Эти препараты чаще всего назначает уролог.

         Урикозурические агенты (в Украине отсутствуют)

Пробенецид (Бенемид,Лонгацид, Урелим), Сульфинпиразон (Антуран) могут применяться как альтернатива Аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с мочекаменной болезнью. Их способность снижать уровень мочевой кислоты в крови, меньше, чем у Аллопуринола. Они не должны использоваться у пациентов со сниженной функцией почек.

Бензбромарон (Хипурик, Дезурик, Минурик) может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

         Апуриновая диета - ограничение основных источников пуриновых оснований - алкоголя и пищи, богатой животным белком, которые являются ключевыми факторами риска развития подагры.

На момент обострения артрита:

ИСКЛЮЧИТЬ

- Животные белки: мясо, морепродукты (рыбу, рыбную икру) и субпродукты (потроха);

 Не рекомендуется употреблять наваристые супы, а также студень, холодец, колбасные изделия и др.;

- Алкоголь (один из основных факторов риска развития подагры): пиво (источник пуриновых оснований из которых легко образуется мочевая кислота), портвейн, крепкие спиртные напитки (виски, водка, коньяк и др.) – содержат свинец, который снижает выделение мочевой кислоты, кроме того смещают кислотно-щелочное равновесие в кислую сторону, что способствует обострению артрита. Прием алкоголя во время приступа способствует увеличению продолжительности приступа за счет уменьшения эффекта Аллопуринола.

ОГРАНИЧИТЬ:

- Фруктозу (сладкие фрукты)- повышает уровень мочевой кислоты;

- Помидоры, шпинат, щавель, баклажаны, баклажанную икру – источники щавелевой кислоты: уменьшить потребление т.к. образующиеся соли (оксалаты кальция) легко комбинируются с уратами кальция в нерастворимые камни.

После окончания приступа

можно есть вываренное мясо (желательно говядину с постепенным расширением диеты под контролем уровня мочевой кислоты в - (300 мкмоль/л.)

РАЗРЕШЕНО:

- Грибы и продукты растительного происхождения, такие как спаржа, цветная капуста, шпинат, чечевица и соя. Они также богаты пуринами, но по последним исследованиям, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня мочевой кислоты в крови и не приводит к развитию подагры.

   ПОЛЕЗНО-снижают уровень мочевой кислоты

- Молочные продукты с низкой жирностью—содержат белки казеин и лактальбумин, которые повышают выведение мочевой кислоты с мочой;

- Витамин С также усиливает выведения мочевой кислоты с мочой.

- Кофе: при отсутствии противопоказаний, прием 5 и более чашек кофе в сутки оказывает умеренный, но значимый урикозурический эффект. Длительное употребление кофе ассоциировано со снижением риска развития подагры.

Водный режим- профилактика повреждения почек.

Рекомендуется прием 2.5 л жидкости в сутки со щелочной реакцией.  Прием жидкости дробный по 200-250 мл через 1.5-2 часа. Используются:

1. Щелочные минеральные воды 1.5 л в сутки (Лужанская 4, 7, Поляна Квасова, Ессентуки 4, 17, Боржоми и др.) без газа 2 недели с последующим переходом на прием 1.5 л воды.
2. Зеленый чай, отвар ягод и листьев брусники или других трав, лимонный сок, клюквенный морс, обезжиренное молоко дополняет объем суточной жидкости до 2.5 л.

В клюкве, в ягодах и листьях брусники содержится бензойная кислота, которая стимулирует выведение мочевой кислоты. Наличие гиппуровой кислоты обеспечивает урикосептические свойства, что особенно полезно больным с подагрической нефропатией с наличием камней в почках.

 Лекарственные препараты, улучшающие выведение мочевой кислоты.

- Лозартан, Метформин, Фенофибрат, витамин С.

Лекарственные препараты, повышающие уровень мочевой кислоты

- Все мочегонные повышают уровень мочевой кислоты. Диуретики, назначенные, по жизненным показаниям (сердечная недостаточность) больным подагрой, необходимо компенсировать приемом Аллопуринола после консультации ревматолога с целью титрования дозы.

- Антикоагулянты, а также Аспирин и др.

Факторы, провоцирующие приступы подагры

Ускорить или спровоцировать подагрический криз может целый ряд факторов: физические перегрузки, травма, в том числе хирургическая, эпизоды переедания, резкой потери жидкости (воздействие жаркого климата, сауны, лихорадка, физическая работа), переохлаждение, алкоголь, лекарства (часто употребляемые - диуретики, аспирин), острая общая инфекция, инфаркт миокарда, стресс.

PS:

         Учитывая, что подагра является одним из компонентов метаболического синдрома обязательно, проводится компенсация артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии и других заболеваний.

 Клиника современной ревматологии

                                                                           Спасская 5

                                                              Днепровская набережная 25  

 044-599-33-81   
                                                044-537-19-12